中西合璧 传承创新
Combining Chinese and Western Heritage and Innovation
PATIENT CASES
患者案例
儿科病例一
发布者:admin
时间:2020-09-16
来源:石氏医院

丁某某,女,4岁。

2018年主因"间断流黄涕伴咳嗽半月,咳嗽加重2天"就诊。患儿半月前无明显诱因出现间断流黄涕,偶有咳嗽,2天前患儿咳嗽加重,少量黄痰,夜咳明显,无发热,时有鼻痒、鼻塞,纳可,大便干,2-3日一行,小便可。舌质红,苔白。患儿平素易感,平均上呼吸道感染次数1-4次/月,平均肺炎病史1-3次/年。跑跳运动后反复咳嗽,且迁延不愈,平素鼻痒,打喷嚏,多汗,既往湿疹病史。该患儿系试管婴儿,足月剖宫产,出生体重5.1斤,身高50cm,Apgar评分9分,生后母乳喂养,按时添加辅食,体重13kg(较正常儿童体重低2kg),103cm(较正常儿童减少2cm)。查体:神清,反应可,面色黄,欠光泽,咽红,双侧扁桃体I度肿大,咽后壁可见少许黄脓鼻涕附着,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,心腹未及异常。完善血常规、CRP、胸片等未见明显异常。考虑诊断咽气管炎,咳嗽变异性哮喘,鼻窦炎,过敏性鼻炎,易感儿。予中药汤剂随症加减,先后治以疏风清热,益气固表,疏解清化等,并联合西药抗过敏治疗,共治疗4月余,患儿未再出现咳嗽、流黄涕等症,偶有打喷嚏,查体:患儿面色红润,咽部无充血,扁桃体无肿大,心肺腹(-),停用药物治疗,嘱家属应用鼻冲洗剂冲洗鼻腔。


3月余后患儿因"咳嗽、流涕3天"再次就诊,查体:咽稍红,双侧扁桃体I度肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。查血常规及CRP未见明显异常,考虑诊断上呼吸道感染,过敏性鼻炎,予中药汤剂联合西药抗过敏治疗7天,患儿咳嗽、流涕等症状消失,后继续予以中药汤剂治疗以益气健脾、疏解清化,并联合西药抗过敏治疗1月,过敏性鼻炎未再复发。随访至今近1年患儿感冒2次,每次口服中成药治疗3-4天自行治愈,现应用鼻冲洗剂冲洗鼻腔,过敏性鼻炎及呼吸道感染未再复发,目前患儿面色红润,体重21.5kg,身高119cm(体重、身高均高于同龄儿)。

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